FEVEREIRO 2013
DOENçA DE ALZHEIMER
Dr. Marcelino Sousa
Médico Oftalmologista

Descrita no princípio do Séc. XX (1906) pelo médico alemão Alzheimer, como demência senil precoce, puramente degenerativa, teve boas contribuições científicas dos médicos Pick, Klippel e Lhermitte. Verificou-se, algum tempo depois, que a sintomatologia clínica e as alterações anátomo-patológicas eram semelhantes às da demência senil normal, pelo que passaram a chamar-se doenças senis tipo Alzheimer.

Desde a sua descrição prínceps até ao presente, a sua incidência parece ter aumentado inexoravelmente: isto explicar-se-ia pelo melhor conhecimento da sua semiologia clínica e os poderosos meios imagiológicos da actualidade: Scanner ou TAC, Ressonância Magnética Nuclear (RMN), Tomografia Monofotónica e Tomografia por Emissão de Positões (PET).

Contam-se hoje, no capítulo das doenças senis, mais de 60% dos casos para a Doença de Alzheimer.

As alterações anátomo-patológicas desta doença são: placas senis, degenerescência vascular amilóide e lise neuronal. Encontra-se também na Trissomia 21, ou Síndroma de Down, pelo que se pensa que o gene destas alterações se encontra num locus deste cromossoma.

Ao nível dos marcadores genéticos, encontram-se:
- Os epitopos APP no locus 21.
- Placas de degenerescência neurofibrilar no locus do cromossoma 19.
- Proteína PS1 no locus do cromossoma 14.
- Proteína PS2 no locus do cromossoma 1.
- Pelo que se considera a Doença de Alzheimer uma doença poligénica.

Os factores de risco para esta doença são, fundamentalmente:
- A idade – quando mais idosa a pessoa, maior a probabilidade. A partir dos 80 anos, a percentagem de demências é de cerca de 20%;
- Os pacientes com Síndroma de Down também são mais susceptíveis a esta doença;
- Os doentes com patologia da tiróide (hipertiroidismo).

A existência de proteína TAU e de emaranhados ou novelos neurofibrilares, encontram-se também num gene do cromossoma 19.

As placas senis são formações anátomo-patológicas compostas de um núcleo amilóide, com fibrilas neuronais, rodeado por abundantes células astrocíticas e microgliais entre os neurónios. Os neurónios sofrem uma degenerescência cromatolítica, começando pelo aparelho conector: a árvore dendrítica, o axónio e, finalmente, o soma, ou corpo celular, permanecendo o citoesqueleto visível ao exame anátomo-patológico.

O Amilóide Precursor de Proteína (APP) é o elemento mais notável: existem várias isoformas com diferente número de aminoácidos: 
- 695, que é a isoforma normal existente no sistema nervoso central;
- 751 aminoácidos ou
- 770 aminoácidos, que são as formas patológicas.

Esta proteína (695) tem um papel muito importante no metabolismo celular: faz parte da matrix extracelular, é reguladora das serinas protéases (anexinas), inibidora do factor de coagulação X1A, e facilita o crescimento do “Nerve Gross Factor”. 

O APP encontra-se ligado à membrana celular e, no processo de clivagem metabólica, pela proteinokinase. Fica um fragmento ligado à membrana celular no metabolismo normal e, no processo metabólico anormal, toda a proteína se liberta, que é neurotoxina.

Por razões desconhecidas, uma alteração a nível da transcriptase génica, o APP passa a ser libertado na sua totalidade, com cadeias superiores a 750 aminoácidos, chamadas anexinas. 

As estruturas cerebrais primeiramente atingidas são:
- A circunvolução límbica: síngulo, fascíola cinéria, corpo tufado, uncus do hipocampo, fita diagonal de Broca e núcleos do septo, estria medular talâmica, núcleos habenulares.
- O núcleo basal de Meinert, que é o “pacemaker” do sistema colinérgico, que se difunde pelo córtex frontal, parietal, occipital, temporal e hipocampo. 
- O sistema noradrenérgico é também atingido, com degenerescência do locus cerúleos, no tronco cerebral (“pacemaker” do sistema neuromediador adrenérgico).
- O sistema serotoninérgico é também atingido, com acentuada destruição do núcleo do Rafe magnus, “pacemaker” também deste sistema.

A acetilcolina é uma neurohormona muito importante na economia funcional do cérebro. É mediadora na placa neuromuscular, no tónus dos vasos sanguíneos, no funcionamento do sistema acrosimpático e glandular. 

Sintomas da Doença de Alzheimer

O diagnóstico clínico da Doença de Alzheimer pode fazer-se com a tabela de critérios diagnósticos de demência DSMIIIR. 

- A perda de memória revela-se desde muito cedo, com a perda acentuada da linguagem, para os factos recentes e antigos.
- Erros topográficos são frequentes. As mudanças do meio lançam o paciente num mundo instável no espaço e no tempo. Tudo parece estranho ou irreal – rostos de pessoas conhecidas, mesmo familiares, tornam-se irreais (prosapagnósia).
- As tarefas que necessitam arranjo tridimensional, tornam-se impossíveis (apraxias).
- A utilização de instrumentos: por exemplo, ao escrever com uma esferográfica, utilizar a extremidade oposta ao bico (apragmasia).
- Impossibilidade de conhecer as coisas pelo seu relevo (asteriognósia).
- O isolamento do hipocampo e córtex límbico, com perda das suas aferências e referências, torna o paciente inemocional. Faz cara de choro sem qualquer motivo, por vezes pode mostrar raiva ou agressividade.
- As lesões do lobo parietal, occipital e temporal, produzem uma síndroma de desconexão visual, com síndroma de cegueira, conhecida por cegueira psíquica (o doente vê, mas não reconhece; pode reconhecer pela audição ou pelo tacto).
- Raramente, o doente pode apresentar “Neglegt Syndrome”: o paciente vive como se tivesse só meio corpo; não reconhece o seu lado esquerdo (por vezes paralisado).
- Lesões corticais visuais podem surgir como escotomas centrais ou periféricos (parte do campo visual que não é visível), lesões fasciculares ou atrofia óptica de um ou dos dois olhos, com cegueira uni ou bilateral.
- Podem haver paralisias oculomotoras, mais frequentes nos movimentos verticais e cicloversores. 

O diagnóstico diferencial pode fazer-se com demências de diversa natureza, que é necessário excluir antes de diagnosticar a doença de Alzheimer:
- Traumatismos cranianos;
- Intoxicações;
- Tumores intracerebrais;
- Sífilis terciário e quarternário;
- Doença de Creutzfeldt-Jakob (Kuru e Skrapia ). Estas doenças possuem também uma proteína anormal – PrionProteína (PrP), que se multiplica como uma bactéria ou vírus. Hoje, chama-se doença dos Príons;
- Demência senil arteriopática;
- Degenerescência alcoólica ou Doença de Korsakov;
- A coreia de Huntington;
- Paralisia Supranuclear Progressiva;
- Acidentes vasculares cerebrais;
- Várias outras situações clínicas.

Como disse no início deste trabalho, há três sistemas de neuromediação que são atingidos, de importância desigual: o sistema colinérgico, o sistema noradrenérgico e o sistema serotoninérgico. Além da perda progressiva dos neurónios e mediadores químicos, parece que, administrando estas neurohormonas em falta, estaríamos a tratar, na sua origem, esta doença. 

O sistema mais importante é o sistema colinérgico e as medicações atuais baseiam-se nos derivados de acetilcolina, ou inibidores da acetilcolinaesterase. Evita-se os anticolinérgicos, pelos seus efeitos secundários e pelo facto de não atravessarem a barreira hematoencefálica. 

Medicamentos que melhoram a circulação cerebral, tais como: a dihidroergotoxina, a vincamina, a ginkgo-biloba, o piritinol ou o piracetam, são pouco eficazes.

Tratamento

Fundamentalmente, as pessoas que prestam cuidados primários a estes pacientes devem possuir cuidadosa formação.
- Os cuidados de higiene e de controlo das funções esfincterianas, são muito importantes. 
- A vigilância da temperatura corporal e da pressão arterial deve ser feita várias vezes por dia.
- O acompanhamento frequente do doente é também importante, uma vez que estes pacientes, quando saem de casa sozinhos, já não sabem voltar. 
- Algum exercício frequente, quando possível, é muito útil. O paciente pode ter dificuldade em andar, mas a sua doença não atinge, fundamentalmente, o sistema motor. Outras patologias associadas, podem agravar esta dificuldade (por exemplo, acidente vascular cerebral).  

Estes doentes costumam falecer não pela própria Doença de Alzheimer, mas sim por complicações decorrentes desta (por exemplo, infecções, acidentes vasculares ou cardíacos, septicémia).

O diagnóstico faz-se pela tomografia axial computorizada, ressonância nuclear magnética, tomografia monofotónica ou tomografia por emissão de positons – esta última técnica tem permitido grandes avanços no domínio cognitivo das emoções. Verifica-se uma atrofia geral do cérebro, com aumento dos espaços líquidos, ventrículos e cisternas e atrofia do manto cortical, com contracção do centro oval de Viussens e corpo caloso. A anatomia patológica mostra destruição massiva do rinencéfalo e córtex cerebral, com os tipos de degenerescência antes mencionados.


 


seara.com
 
2009 - Farm´cia Caniço
Verified by visa
Saphety
Paypal